[法院名称]
                         民 事 调 解 书
                       （一审民事案件用）
                                   [案件年]   [案件字] 字第  [案件号] 号
原告 [当事人]
被告
第三人

案由：[案由]

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

   
                                                  审 判 长: [审判长]
                                                  审 判 员:
                                                  审 判 员:
                                    
[当前时间]

   本件与原本核对无异                              
                                                  书 记 员: [书记员]