申请人：（基本情况）

请求事项：

　　延期执行（）Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书

事实与理由：

　　（写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等）

　　此致

　　　　　　　　　　ΧΧ　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日