（一）当事人的姓名或者名称、地址；

  （二）查封、扣押的理由、依据和期限；

  （三）查封、扣押场所、设施或者财物的名称、数量等；

  （四）申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；

  （五）行政机关的名称、印章和日期。

  查封、扣押清单一式二份，由当事人和行政机关分别保存。